朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院外科医生副 主任，大学教授，教授科学研究生导 师长，协和医院外科医生分亦会勺 底学四组副四组长充任秘书长

药物用药

雄激素 多主要用途围绝经期用药，病征同年经量多，经乳房上皮细胞病理检查除外恶性变后，针灸上常用苯基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同年用量< 250 mg，以免男性化。该用药方案无法太多科学研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤适可不证为：症状显着，不愿手心法的45岁以上病征，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸症状;同年经量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反可不而又不愿输血，想通过药物用药使血红蛋白水平较长时间后再手心法者;有手心法高危因素或有手心法禁忌证者;因病征本身某些原因想暂时或坚决不手心法者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同年可使肌瘤量缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进言道一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个同年。结果表明，用药四组病征同年经期失血量显著减再加，血色素水平提高且乳房肌瘤量缩小，但有乳房上皮细胞增生的不良反可不(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反可不为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜一直使用，以防再次出现抗糖皮质激素的不良反可不。格外注意的是，米非司酮在中亦会国药品说明书上现今无法对乳房肌瘤用药的适可不证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸用药上可不慎重，要与病征充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小将近到用药的目的。用药乳房肌瘤的适可不证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同年可使瘤体缩小20%～77%，多建议可不用3个同年，瘤量一般减再加35%～65%。GnRHa不良反可不主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期症状，一般再次出现在可不用GnRHa后的4~8周，4个同年将近高峰;一直可不用GnRHa还可致骨代谢的再加。所以对于GnRHa用药超过3个同年者可不加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平有约30～45 ng/L)。反向添加用药时可不注意同时补充钙剂。 其他药物用药 包含将近那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，可不用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦MRI(HIFU) HIFU的原则上分析方法 HIFU的用药是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将MRI源发出的声能量聚焦于人体四组织内某一点，构成一个声强较高的聚焦四区，经过MRI波与四组织细胞一定星期的相互作用，破坏聚焦四区内的四组织细胞。聚焦四区内四组织的温度瞬间可将近65℃~100℃，使四组织再次出现凝固性肿胀，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适可不证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛主要用途针灸并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手心法适可不证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU用药乳房肌瘤适可不证及禁忌证如下。 HIFU的适可不证：已完成哺育，但由于某些原因不愿手心法并想保有乳房，瘤体< 10 cm的肌内壁间肌瘤病征。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有压迫感或乳房>怀孕20周;④水肿情况严重;⑤MRI聚焦预定的靶四区与肌肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵言道瘢痕的病征(因瘢痕可大量吸收MRI波，导致局部过热甚至灼伤肌肤，影响HIFU聚焦效果。纵言道切口瘢痕多半在HIFU的用药四区内，故不建议使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦四区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①量较大的后内壁肌瘤，易惹来肌肤及勺腔深部周围器官的损伤;②肌肤下肌瘤，因易惹来心法后同年经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时聚焦MRI的功数万人体积可不根据病征的情况进言道个体化选择，避免用药时功数万人过大而牵涉到四组织损伤。建议聚焦MRI距神经束的距离>4 cm。为减再加烧伤用药四区肌肤，心法前要很好的备皮，心法后可进言道局部冷敷。心法中亦会需注意局部均匀涂抹皮睽MRI耦合剂，免得留表面张力。风湿热主要是因尿道加热水肿再加，HIFU用药时可不尽量远离尿道内壁，心法后可不大量饮水，抗炎风湿用药，3~7 d可恢复较长时间。，心法后水肿及排液是由于心法中亦会损伤临近乳房上皮细胞四组织或乳房上皮细胞下肌瘤用药后肿胀松脱构成创面再加，故心法中亦会聚焦MRI可不定位确切，必要时心法后可给予；未风湿用药，禁令房事至下次同年经结束。 乳房动脉病变(UAE) UAE的原则上指征 乳房肌瘤病变心法是近年发展的一种乳房肌瘤的超音波用药步骤。UAE用药分析方法为肌瘤腹腔对UAE后导致的急性栓塞十分敏感性，牵涉到肿胀、瘤体缩小甚至遗忘。同时乳房完整性因侧枝循环设立而不受影响。UAE的原则上指征为症状性乳房肌瘤不需要保有哺育原则上功能。UAE用药主要注意事项同HIFU，要警觉可能恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包含情况严重的游离发炎、心肌不全及凋亡再加。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检查可希望病人腺肌症。并且由于UAE可能惹来卵巢原则上功能心力衰竭，心法前、心法后可不测定基础黄体锦江(FSH)及雌激素水平。 UAE的心法后随访 UAE生存数万人有约为90%。，心法后几周内同年经再加或肌瘤压迫症状即更为严重。多半肌瘤亦会停滞走下坡，将近峰星期在心法后3~6个同年，可测算的肌瘤走下坡有时亦会停滞1年。心法后随访根据针灸症状、MRI或MRI测算肌瘤体积。文献媒体报道UAE心法后3个同年、6个同年、1年、2年的症状更为严重数万人分别为90%，92%，87%和100%;心法后3个同年、2年的肌瘤量缩小分别为29%和86%;大部分肌瘤血供遗忘，乳房血运和心肌涡流无影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的方位与治果的回顾性科学研究断定，肌肤下肌瘤在3个同年和1莱塞量减再加最显着，而浆膜下肌瘤的缩小比实有最不显着。UAE用药带蒂肌瘤也有很好结果，一项大规模单外围队列科学研究计划29实有患病的31枚带蒂肌瘤病征，经一直随诊(中亦会位星期33个同年)，乳房及带蒂肌瘤量分别减再加37%和33%，蒂半径最少减再加0.3 cm(13%)，最少带蒂肌瘤梗死四区域将近87%，无肾心力衰竭再次出现。 Ambat等将乳房肌瘤病征随机以此类推进言道UAE用药和腹腔镜下乳房心肌闭塞手心法。6个同年随访时断定，病征在同年经量减再加，乳房量及单个肌瘤量不足之处无法显著性歧异，但UAE四组的病征在用药后第1天的痛楚满分远高于腹腔镜四组(P=0.0002)。 所以UAE心法后因乳房急性栓塞惹来勺腔痛楚疑虑格外重视和检视。心法后可即刻给予消炎用药，如心法后病征自控消炎压缩机(PCA)，吲哚类止痛解热(NSAIDs)对心法后痛楚亦十分有效。UAE心法后再次出现情况严重肾心力衰竭时可能需要急诊言道乳房切掉心法，虽然较再加牵涉到，但对任何情况下不想切掉乳房的病征都是UAE的禁忌证。 心法后怀孕疑虑 心法后大部分病征可较长时间怀孕。但近期科学研究辨识，UAE心法后较肌瘤去掉心法后产科肾心力衰竭增多，尤其是男婴、自然流产、胎盘再加及产后水肿。因此对想哺育的病征仍建议首选肌瘤去掉手心法。也可能再次出现心法后闭经、卵巢原则上功能心力衰竭、心法后需切掉乳房及肌瘤住院等疑虑，目前还缺再加一直的针灸资料。因此必须合理严肃地四组织起来此项用药技心法，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手心法用药有其适可不四区域，与手心法用药表征共存，需外科医生同道不断更新知识，为病征缺少比较好的用药。